恶性黑色素瘤治疗

恶性黑色素瘤

　　恶性黑色素瘤来源于黑色素细胞，与黑色素细胞的转化有关，神经嵴上皮产生黑色素细胞。恶性黑色素瘤是高度恶性的肿瘤。恶性黑色素瘤在我国并不多见。据上海市1974年统计，年发病率为0.41/10万，1985年统计男性为0.4/10万，女性为0.6/10万。头颈部者约占全部皮肤恶性黑色素瘤的20%。天津肿瘤医院资料，原发于头颈部皮肤者占53.3%。主要在颊、头皮及颈部、耳部，性别差异不大，年龄30～70岁，40岁为高峰。发病率随年龄上升，在儿童发病率几乎为零。恶性黑色素瘤好发于皮肤，但在我国发生于口腔粘膜者反比面部皮肤为多，约占80%以上。

恶性黑色素瘤的病因

　　面部的恶性黑色素瘤，常在色素痣的基础上发生，主要是由交界痣或复合痣中的交界痣成分恶变而来。口腔内恶性黑色素瘤常来自粘膜黑斑，约有30%的粘膜黑斑可发生恶变。临床上也有无黑痣及黑斑而突然发病者。日光照射、损伤、慢性刺激、不恰当的治疗均常为恶性黑色素瘤发生的原因。此外与内分泌和营养因素也有关，在青春期前很少发生恶性黑色素瘤，妊娠期间肿瘤发展较快。

恶性黑色素瘤的病理

　　大体形态：
　　一般瘤体呈扁平或球形，结节状，或菜花状、蕈状，孤立肿块，周围常伴卫星小结。色深红或灰红，灰褐，质地脆。切面观，肿块无清楚境界，常向四周侵犯。
　　生长方式：
　　1.局部扩展：病变初起多在表皮与真皮交界处，继续发展向周围深层及皮肤表面侵犯，皮肤常形成卫星小结。有人报告，本瘤有时出现自发消退现象。图片皮肤恶性黑色素瘤07041005、07041010
　　2.淋巴结转移：常见。瘤栓可滞留在淋巴管内生长。转移率根据病变类型和侵犯程度而不同。一般为42～59%。有时原发灶不明而以区城淋巴结转移癌为首发症状来院就诊。此类所谓原发不明恶性黑色素瘤发病率为2～9%，偶有皮肤原发灶自发消退，而区域转移病变继续存在者。
　　3.血行移转：常见且较为广泛，以肺、肝最多，其次为脑、骨。常规胸片检查肺转移结节约占7%。淋巴结转移后，约70～80%发生血行转移。

恶性黑色素瘤的临床表现

　　根据病变发生的部位，可分为皮肤及粘膜恶性黑色素瘤两大类。
　　皮肤的恶性黑色素瘤
　　1.浅表扩展型：最常见的类型，约占50～70%。多在色素痣的基础上发生，病情缓慢，而后突然生长加快。通常色素加深明显，分布不均。表面和边缘不规则，微隆起，部分呈结节状。
　　2.结节型：此型约占15～45%。垂直生长更具侵袭性，生长速度快，通常恶性程度高。组织学上从表皮向真皮垂直生长而无水平生长部分。肿块为蓝黑色，但也是无色的。通常为息肉样块，有时像菜花状，或似血泡呈血管瘤样。
　　3.雀斑型：此型约占4～12%。转移倾向较低。多位于面、颈部，为生长多年的略高出皮面的色素病灶。部分区域可有结节，颜色不均，边缘不规则。
　　4.肢端雀斑型：此型少见。多在掌、蹠部及甲下。甲床下病变不易与普通血肿相鉴别而延误治疗。
　　粘膜恶性黑色素瘤
　　主要发生在眼、口腔、鼻腔、鼻旁窦粘膜，恶性程度较皮肤者为高，预后差。
　　口腔粘膜恶性黑色素瘤：
　　1．口腔为粘膜恶性黑色素瘤好发部位，约占非皮肤恶性黑色素瘤的35%。多数发生在色素斑病变基础上，少数可发生在正常粘膜。主要在腭部，次为龈、颊及舌等处。图片粘膜恶性黑色素瘤07041015
　　2．肿瘤多呈外突型，扁平结节状，蓝黑色，表面常溃破。可向周围侵犯至粘膜下及骨组织内，引起牙槽突破坏，牙齿松动或侵犯上颌窦并累及面部软组织，
　　3．口腔粘膜恶性黑色素瘤常发生广泛转移，约70%早期转移至颌下、颈深上群区域性淋巴结。肿瘤又可经血流转移至肺、肝、骨、脑等器官，其远处转移率可高达40%。

恶性黑色素瘤治疗

　　皮肤色素痣或粘膜色素斑有以下情况时，应视为恶变征象：1. 体积增大，生长加速。2. 色素增多或呈放射状扩展。3. 在肿瘤周围及基底有色素加深的增生浸润现象。4. 病变内或周围出现结节（卫星结节）。5. 出现痒、痛感。6. 破溃，出血。7. 所属区域淋巴结突然增大。主要依据色素表现及临床症状，不宜行活检，即使是转移性淋巴结亦不应作吸取活检，因活检可促使其加速生长，并使肿瘤播散发生远处转移。对无色素性黑色素瘤则临床诊断有困难，有时只能在病理检查后，才能确诊。 临床上如不能区别是否为恶性黑色素瘤时，可行病灶冷冻活检，并争取一期完成治疗。一个先前存在的色素沉着，异常改变大小、厚度和颜色应怀疑恶性黑色素瘤。但必须强调大部分恶性黑色素瘤，特别是结节型是在健康皮肤发生的，活检是绝对必要的，最好是切除活检。如果初次是部分切除，必须行更大范围切除，应切除皮肤全层以行确切的病理解剖评估。
　　1988年国际抗癌联盟（UICC）对黑色素瘤分类重新修改称为pTNM分类法，这一方法强调依据疾病时肿瘤厚度（例如Breslow深度）与解剖学浸润程度（Clark标淮）进行分类。 由Breslow确定的肿瘤厚度是组织学上最重要的有关预后指标。Clark的5度分级法尤其适用于较薄的（小于1mm）恶性黑色素瘤的预后。单一根据肿瘤厚度用数字表示肿瘤恶性程度的界限规定为：≤0.75mm的肿瘤为低危肿瘤，≥4.0mm的为高危肿瘤。最近对低危恶性黑色素瘤重新定义（厚度达1.0mm）。

---

恶性黑色素瘤的常识